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“在我國癌癥篩查結(jié)果中，只有20%是早期，80%的癌癥查出來都是中晚期了，而這20%的癌癥早期還是體檢查出來的。”*，癌癥越早發(fā)現(xiàn)*越高，但患者缺乏相應(yīng)的篩查手段，體檢得來的報告結(jié)果，其靈敏度和準(zhǔn)確度都相對較低。如今在美國，一種被稱為液體活檢的檢測方法正開始興起，為一些病人省去了手術(shù)活檢和穿刺活檢，這兩種活檢是長期需要來指導(dǎo)病人癌癥治療的。目前國內(nèi)也有一些生物公司在研發(fā)液體活檢技術(shù)----只需抽取6~8ml血，就能篩查是否患有6大常見癌癥（肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌），準(zhǔn)確率超過80%，花費約2000～3000元。
液體活檢是什么？
液體活檢作為體外診斷的一個分支，是指一種非侵入式的血液測試，能監(jiān)測腫瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放到血液的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)和循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)碎片，是檢測腫瘤和癌癥、輔助治療的突破性技術(shù)。
它的優(yōu)勢在于能解決醫(yī)療的痛點，通過非侵入性取樣降低活檢危害，而且有效延長患者生存期，具有高性價比。液體活檢技術(shù)主要包括CTC 和ctDNA，以及外泌體檢測。
基因突變是腫瘤產(chǎn)生發(fā)展的重要原因，幾乎所有癌癥患者都攜帶有DNA突變，這些突變只存在于腫瘤細(xì)胞而不存在于正常細(xì)胞，因此為腫瘤組織的檢測與跟蹤提供了方便的特異性生物標(biāo)記。種類繁多的突變位點及基因型也為腫瘤的診療提供了必要的信息。
液體活檢介紹
1. 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）
循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）是游離于血液循環(huán)系統(tǒng)中的腫瘤細(xì)胞，來源于原發(fā)腫瘤組織，是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要方式，也是腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，同事還是激發(fā)癌癥致死機(jī)制的重要因素。CTC作為腫瘤細(xì)胞，不僅包含腫瘤的DNA信息，同時還包含基因組、蛋白質(zhì)組等信息，是研究腫瘤組織信息的豐富來源。
CTC的臨床應(yīng)用如下：
1）輔助診斷。主要是在常規(guī)手段無法對早期腫瘤進(jìn)行判斷時進(jìn)行。
2）療效評估。癌癥患者進(jìn)行化療、靶向治療后進(jìn)行CTC檢測，若CTC數(shù)量減少，則提示治療方式可能有效，相比于現(xiàn)階段的CT、MRI等檢查手段，CTC檢測技術(shù)操作更方便，應(yīng)用更簡單，可以更及時地提示醫(yī)生該患者是否適合化療或者靶向治療。
3）術(shù)后監(jiān)測。以肺癌為例，肺癌患者手術(shù)后約50%可能復(fù)發(fā)，術(shù)后監(jiān)測非常重要，目前主要監(jiān)測手段是3或6個月進(jìn)行CTC檢查，因活檢無法高頻次檢查，而CTC可以克服這個缺點，及時檢測血液中CTC的變化，在癌癥發(fā)生的早期就及時進(jìn)行治療，能提高患者存活率。
2.血漿游離腫瘤DNA( Cell-Free' Circulating Tumor DNA，ctDNA)
ctDNA：是指人體血液循環(huán)系統(tǒng)中不斷流動的攜帶一定（包括突變、缺少、插入、重排、拷貝數(shù)異常、甲基化等）來自腫瘤基因組的DNA片段。CtDNA的主要來源包括：1.來自壞死的腫瘤細(xì)胞 2.來自凋亡的腫瘤細(xì)胞 3.循環(huán)腫瘤細(xì)胞 4.來自腫瘤細(xì)胞分泌的外排體。
cfDNAzui成熟的應(yīng)用是NIPT（無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測），抽取孕婦靜脈血分析胎兒游離的片段DNA，判斷胎兒患唐氏綜合征（21、18、13三體綜合征）的概率。已經(jīng)是國內(nèi)常見的優(yōu)生優(yōu)育篩查手段。
對ctDNA的分析包括定性和定量的分析，其中定性分析包括檢測基因突變、缺失、插入、融合、重排、拷貝數(shù)變異、甲基化、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）和雜合性缺失（LOH）等，定量分析就是計算ctDNA在血液中實時的含量，定性和定量均可反應(yīng)腫瘤的存在和嚴(yán)重程度。
理論上說，一個細(xì)胞含有約6~7pg的DNA，1ml血能提取10ng游離DNA，相當(dāng)于來自約2000~3000個凋亡細(xì)胞的DNA量，但是一般情況下只占整個循環(huán)DNA的1%，甚至0.01%。因此，這對DNA的檢測技術(shù)提出了比較高的要求。目前國內(nèi)外均沒有成熟產(chǎn)品，主要有兩個方向：一是應(yīng)用測序技術(shù)直接獲取ctDNA序列信息，另外利用DNA擴(kuò)增技術(shù)（PCR）檢測包含特定序列的ctDNA的濃度。
ctDNA的技術(shù)發(fā)展可以預(yù)測向著高精度和高通量的方向發(fā)展。NGS由于其價格因素，未來還是用于研發(fā)，所以的研究都集中在富集靶向DNA，將富集后的DNA做深度測序可以大幅度降低成本，但是如何準(zhǔn)確的富集目的DNA序列仍舊是ctDNA檢測的瓶頸。所以還是處于前期發(fā)展階段，離真正走向臨床還有一段距離要走。
3．外泌體
外泌體（exosome）是細(xì)胞分泌出的小泡，小泡中包含蛋白質(zhì)、DNA、信使RNA以及一些非編碼RNA，是細(xì)胞之間溝通的載體，研究發(fā)現(xiàn)這些外泌體與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移以及抗藥性具有一定的相關(guān)性。腫瘤細(xì)胞以這些小泡為載體幫助其逃過免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，這些小泡一方面給腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移指引方向，另一方面也創(chuàng)造適合腫瘤生長的微環(huán)境。
外泌體攜帶的信息多樣化。其中的蛋白質(zhì)和核酸，均可用于癌癥的早診、復(fù)發(fā)監(jiān)測、抗藥性監(jiān)測等相關(guān)方面的分析。而且外泌體在數(shù)量上多于CTC，更容易富集，在形式上分泌小泡能夠有效保護(hù)核酸類物質(zhì)，克服了ctDNA在血液中易降解的問題，在臨床應(yīng)用上有廣泛前景。
但是外泌體的研究尚處于臨床早期，參與公司較少。
液體活檢的市場現(xiàn)狀
癌癥液體活檢作為基因測序產(chǎn)業(yè)下的一個細(xì)分領(lǐng)域，與基因測序有著非常相似的產(chǎn)業(yè)鏈模式?，F(xiàn)有基因測序產(chǎn)業(yè)鏈分為上游儀器與耗材生產(chǎn)銷售企業(yè)，中游檢測服務(wù)提供企業(yè)，以及下游數(shù)據(jù)分析企業(yè)，由于單純提供測序服務(wù)技術(shù)門檻不高、競爭激烈，導(dǎo)至中游測序服務(wù)企業(yè)利潤微博。故國內(nèi)大多數(shù)有能力的測序服務(wù)公司都自行提供結(jié)果分析服務(wù)，在腫瘤基因檢測領(lǐng)域更甚?；驕y序公司提供的腫瘤檢測報告幾乎都會提供相關(guān)的基因突變位點分析，供醫(yī)生參考，因此，腫瘤液體活檢產(chǎn)業(yè)鏈可以劃分為上游器械耗材企業(yè)和中下游監(jiān)測分析企業(yè)。
上游企業(yè)的核心競爭力是技術(shù)。提供核心技術(shù)的CTC分析儀、數(shù)字PCR儀、二代測序儀及配合使用的試劑盒關(guān)鍵技術(shù)掌握在國外幾個公司手里，而且技術(shù)壁壘較高，保護(hù)嚴(yán)格，這幾個國外大公司相當(dāng)于壟斷瓜分大部分市場。在國內(nèi)基因測序行業(yè)中，國外儀器提供商的議價能力很強，為擺脫這種影響，部分國內(nèi)公司奮發(fā)圖強，嘗試自主研發(fā)儀器耗材或者通過重組并購上游企業(yè)。已有幾家國內(nèi)公司通過并購實現(xiàn)二代測序儀的生產(chǎn)。但在比拼核心技術(shù)方面，國內(nèi)“山寨版”性能與同功能的國外版性能有不小的差距，而且國內(nèi)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，競爭激烈。
目國內(nèi)的腫瘤液體活檢也綁上了火箭般的速度發(fā)展。據(jù)不*統(tǒng)計，自2012年以來成立做二代測序的公司都達(dá)到了200多家，而開展腫瘤液體活檢多數(shù)采用二代測序技術(shù)對ctDNA進(jìn)行分析。所以液體活檢初期發(fā)展階段，在腫瘤組織活檢市場上有強勢銷售地位的公司如若緊跟CTC、ctDNA的潮流，發(fā)揮原有市場的作用，對其進(jìn)行部分產(chǎn)品替代，即可快速搶占液體活檢*。即誰有渠道進(jìn)入醫(yī)院就能占山為王。
中下游企業(yè)的競爭點除了銷售渠道，就剩下數(shù)據(jù)解讀分析能力了。樣本量越大、信息越全面來源數(shù)據(jù)越可靠的數(shù)據(jù)庫必定更受市場青睞。國內(nèi)的基因測序公司都在積極積累自有數(shù)據(jù)庫并優(yōu)化基因數(shù)據(jù)的解讀分析能力，但都沒有形成優(yōu)勢，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也有待建立。
液體活檢的審批制度
在美國的醫(yī)療器械拿到臨床準(zhǔn)入有“雙通道制”，*是可以通過FDA認(rèn)證，拿到臨床準(zhǔn)入，產(chǎn)品可以在市場上推廣和銷售；二是獲得CLIA認(rèn)證的實驗室，可以實現(xiàn)臨床實驗室的消費級和科研應(yīng)用。CLIA實驗室能夠根據(jù)市場的現(xiàn)實需求，快速地開發(fā)實驗室自建項目，并通過在臨床上的應(yīng)用給與可靠的臨床指導(dǎo)。CLIA認(rèn)證解決了基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用之間低效率轉(zhuǎn)化甚至脫節(jié)的問題，對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和研究成果轉(zhuǎn)化有非常重要的意義。美國大部分液態(tài)活檢公司都是走CLIA認(rèn)證而非FDA認(rèn)證。國內(nèi)也借鑒這種方式來規(guī)范基因檢測公司的競爭。
國內(nèi)的基于基因檢測的液態(tài)活檢項目進(jìn)入臨床也實行雙重監(jiān)管，所有儀器設(shè)備，試劑歸CFDA報批管理，臨床實驗室歸屬衛(wèi)計委這與美國CLIA認(rèn)證制度類似，即要求試點單位內(nèi)部有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，并且相關(guān)工作人員需經(jīng)培訓(xùn)合格上崗，則不受CFDA對儀器和試劑的注冊限制。未來ctDNA的發(fā)展將會嚴(yán)重依賴渠道資源及疾病樣本資源，且CFDA對產(chǎn)品臨床資質(zhì)的管理也將越來越嚴(yán)格，未來 ctDNA公司zui可能的業(yè)務(wù)模式為：
①國家批準(zhǔn)的臨床應(yīng)用試點單位自行進(jìn)行臨床實驗，類似于美國CLIA實驗室；
②不具有試點資格的企業(yè)通過與醫(yī)院合作，獲取醫(yī)院外包服務(wù)資質(zhì)，但以科研服務(wù)為主；
③不具有試點資格的企業(yè)通過與醫(yī)院合作，自行進(jìn)行診斷試劑盒報批，并把產(chǎn)品投向醫(yī)院。
值得注意的是，目前獲得批準(zhǔn)的臨床試點單位數(shù)量較少，對應(yīng)的樣本量也受限，在大量ctDNA公司激烈競爭市場蛋糕的情況下，獲得入場券、保證渠道及樣本優(yōu)勢將會非常關(guān)鍵。
所以，技術(shù)、渠道資源在ctDNA領(lǐng)域依然缺一不可。
國家政策支持
從醫(yī)療概念的提出，國家就制定了一系列戰(zhàn)略計劃積極鼓勵以DNA測序為基礎(chǔ)的醫(yī)療。2015年3月科技部召開國家醫(yī)療戰(zhàn)略專家會議，提出在2030年以前投入600億元用于醫(yī)療。同月衛(wèi)計委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術(shù)臨床應(yīng)用試點工作的通知》，包括14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和6家第三方檢驗實驗室。另外發(fā)布以腫瘤個體化治療、藥物代謝酶及作用靶點基因檢測的技術(shù)指南，旨在規(guī)范化推廣相關(guān)技術(shù)。2016年4月國家發(fā)展改革委員會下發(fā)了《關(guān)于*批基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心建設(shè)方案的復(fù)函》正式批復(fù)27個省市發(fā)改委關(guān)于基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心的建設(shè)方案，從審批進(jìn)度來看，未來示范單位的審批已經(jīng)逐漸放開。這一系列政策的出臺顯示出政府對腫瘤基因測序從資金到監(jiān)管的支持，也奠定了腫瘤基因測序的發(fā)展路線。
液體活檢現(xiàn)有產(chǎn)品
美國市場上的產(chǎn)品
1.CellSearch系統(tǒng)
美國FDA在2004年、2007年和2008年分別批準(zhǔn)CellSearch系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌與前列腺的預(yù)后評估、無進(jìn)展生存期和總生存期的預(yù)測，我國CFDA在2012年批準(zhǔn)Cell Search系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后評估。這是*一款通過FDA認(rèn)證的儀器。
2.Epi proColon 試劑盒
2016年4月 美國FDA批準(zhǔn)了Epigenomics公司以血液為基礎(chǔ)篩查大腸癌的Epi proColon技術(shù)。EpiproColon是針對結(jié)直腸癌的非侵入性血液診斷測試、Septin9基因甲基化檢測試劑盒。可以檢測出75%的癌癥，特異性達(dá)97.5%，極有潛力成為中國建立和擴(kuò)大結(jié)直腸癌篩查的重要工具。由于該項篩查基于血液樣本，簡便易行，可以使得更多的受試者參與到結(jié)直腸癌篩查工作，為減少晚期癌癥病例、降低治療成本提供支撐。
3.cobas FGFR突變試劑盒v2
這是由羅氏（Roche）研制的用于抗癌藥特羅凱的伴隨診斷試劑盒。采用cobaseGFR Mutation Test v2對患者血液樣本中存在的特定NSCLC突變（外顯子19刪除或外顯子21[L858R]置換突變）進(jìn)行檢測，將幫助鑒別哪些患者可能從特羅凱 （Tarceva）治療中受益。然而，如果在血液樣本中未檢測到這類突變，則應(yīng)該開展腫瘤活檢確定腫瘤組織中是否存在這類NSCLC突變。如果血液檢測得 到陽性結(jié)果，則能夠使病情非常嚴(yán)重或無法提供腫瘤樣本用于EGFR檢測的患者群體受益。
國內(nèi)市場上的產(chǎn)品
國內(nèi)除了批準(zhǔn)楊森診斷公司（Jassen Diagnostics）的cellSearch外，還有兩家公司通過審批。但是目前在華的cellSearch遭遇“停產(chǎn)停售”，究其原因，它作為一代技術(shù)產(chǎn)品，cellSearch存在低靈敏度、缺乏下游CTC分子特征檢測以及相對高的生產(chǎn)成本等缺陷。加上CellSearch不僅抗體捕獲方式局限性大，而且無法實現(xiàn)活細(xì)胞捕獲并進(jìn)行后續(xù)基因檢測以及用藥指導(dǎo)等；在實際臨床應(yīng)用中循環(huán)腫瘤細(xì)胞也就是CTC總共有15個分型，它只能檢測到其中一個型別，漏檢率也很高。
1.Cytoplo Rare 格諾思博公司的葉酸受體陽性CTC 檢測試劑盒
其檢測的葉酸受體在許多上皮源性和非上皮源性惡性腫瘤細(xì)胞上表達(dá)。通過免疫磁珠負(fù)向篩選血液中稀有的腫瘤細(xì)胞，然后利用靶向熒光定量PCR 檢測富集后的腫瘤細(xì)胞。目前該產(chǎn)品主要用來檢測腹部小結(jié)節(jié)與團(tuán)塊輔助診斷，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)檢測和肺癌化療療效評估。
CT是診斷早期肺癌*的檢測手段，但僅僅CT是不夠的，新的腫瘤標(biāo)志物檢測——葉酸受體陽性循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）檢測，是早期肺癌診斷劃時代的進(jìn)步。90%以上的早期肺癌可以治療，且治療率高。隨著早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率提高，病人的生存率也會提升。早檢測、早診斷，才能早治療。單純依靠CT診斷早期肺癌的特異性僅為65%左右，聯(lián)合CT可將疑似肺癌的肺部小結(jié)節(jié)患者的診斷特異性提高達(dá)95%左右，更有效地輔助診療專家進(jìn)行判定。目前國內(nèi)*經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（簡稱CFDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的*肺癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測——葉酸受體陽性CTC檢測試劑盒，是3倍敏感度的新一代腫瘤標(biāo)志物，CT檢測的黃金搭檔。葉酸受體陽性循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測試劑盒可有效地應(yīng)用于肺癌患者的病情評估（包括輔助診斷、腫瘤負(fù)荷評價、療效評估、病情監(jiān)測等），從而幫助臨床醫(yī)生做出zui確切的診療決策。
據(jù)悉，CTC檢測適宜肺癌高危人群早期篩查。其年齡段為55-74歲；吸煙指數(shù)>200支/年；年齡大于50歲且含有以下因素之一：有腫瘤家族史，既往有慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核病史，及矽肺等職業(yè)病接觸史。目前，全國已有20000例患者接受CTC檢測。
目前葉酸受體作為腫瘤靶點在核醫(yī)學(xué)顯像診斷與腫瘤治療方面已受到廣泛應(yīng)用。多中心大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，本試劑盒對肺癌檢測的靈敏度為80.2%和特異性為88.2%；作為CT重要輔助手段， CTC是早期肺癌診斷篩查的血液標(biāo)志物。
2.CTC 染色試劑盒
友芝友公司通過CFDA 認(rèn)證的是其*的CTC 染色試劑盒，該試劑盒與公司自主研發(fā)的循環(huán)腫瘤細(xì)胞捕獲儀（CTC-Biopsy）共同使用，來檢測病人外周血中CTCs 的存在以及數(shù)量多少，幫助臨床醫(yī)生評價腫瘤患者的病情進(jìn)展，指導(dǎo)其及早制定進(jìn)一步的診療措施，為患者提供*治療方案。
CTCBIOPSY是一種自動化的CTCs檢測設(shè)備，通過使用創(chuàng)新工藝的高分子材料微孔濾膜過濾裝置，結(jié)合先進(jìn)的機(jī)械、電子、流控等技術(shù)能快速將外周血中的CTCs從正常血液細(xì)胞中分離及富集，并利用技術(shù)（20121****58.4）進(jìn)行染色鑒定。該儀器突破了市面上現(xiàn)有的CTCs檢測技術(shù)依賴于特定的細(xì)胞表面標(biāo)記物這一局限，利用不同細(xì)胞的物理和形態(tài)學(xué)差異進(jìn)行分離染色，提供了直觀可靠并且可隨時復(fù)檢的檢測結(jié)果。
3. 人類EGFR基因突變檢測試劑盒（多重?zé)晒釶CR法）
2018年1月19日，中國食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）通過創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批通道，批準(zhǔn)艾德生物的Super-ARMS EGFR基因突變檢測試劑盒，用于臨床檢測晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者血液ctDNA中EGFR基因突變狀態(tài)，篩選適合接受一代至三代EGFR靶向藥物治療的患者。這是我國*以伴隨診斷試劑標(biāo)準(zhǔn)獲批上市的ctDNA檢測試劑盒，將開啟腫瘤液體活檢的新里程！
液體活檢的臨床應(yīng)用方向
液體活檢的實際臨床應(yīng)用可以用下圖兩個例子來說明，資料搜集自2015年第十九屆全國臨床腫瘤學(xué)大會 CSCO。分別是直腸癌和肺癌早期綜合檢測及預(yù)防案例。
1. 輔助腫瘤的分期分級。
血液系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，對每一時期的CTC含量和ctDNA突變情況跟蹤監(jiān)測有助于醫(yī)生判斷患者的腫瘤進(jìn)展?；颊叩慕邮芏纫草^高。
2. 預(yù)后評估。
已在多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)CTC數(shù)目與預(yù)后密切相關(guān)，如果治療效果好，CTC數(shù)量將會明顯減少；效果不好，CTC數(shù)量變化很小。通過檢測血液中CTC含量可以直接判斷治療效果，制定后續(xù)相應(yīng)治療方案。
3. 用藥。
相同癌癥個體差異較大，不同的基因突變可能產(chǎn)生不同的藥物耐受，傳統(tǒng)方式對于基因突變是利用腫瘤組織活檢或者術(shù)中取得的組織標(biāo)本進(jìn)行檢測。有多項研究表明ctDNA中的突變與腫瘤組織突變具有高度相似性，對血液中ctDNA的分析可以幫助醫(yī)生判斷病人腫瘤的突變類型，制定用藥方案。
現(xiàn)狀與展望
2016年3月《第13屆中國肺癌高峰論壇會議》專家共識中也提到了關(guān)于液體活檢：
（1）本次頒布的共識，首先將共識的級別進(jìn)行了分類，因為液體活檢屬于新生事物，在許多判斷上也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此首先將共識級別進(jìn)行分類，為未來共識的進(jìn)一步升級奠定了基礎(chǔ)；
（2）共識二將液體活檢范圍擴(kuò)大到了CTC、ctDNA和外泌體。隨著免疫治療對人群治療的需求，未來相信針對腫瘤特異性免疫細(xì)胞和相關(guān)基因組序列特征的檢測，用以展開免疫治療療效的評估會納入共識二的更新版本中；
（3）共識三提到NGS的優(yōu)勢在于檢測多個基因變異，隨著一些靶點的復(fù)雜變異形式出現(xiàn)，期待未來的共識會從描述靶點轉(zhuǎn)為描述變異位點，單個變異位點可能使用傳統(tǒng)的檢測方式更加合適，而即使是單靶點遇到復(fù)雜變異形式（如無熱點突變），使用NGS更加合適；
（4）共識四提到NGS亦可用于研究探索，是其一個巨大優(yōu)勢，相信未來結(jié)合其他液體活檢技術(shù)探索臨床預(yù)后和監(jiān)測療效也會寫進(jìn)共識；
（5）共識五非常全面的關(guān)注到了早期篩查和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測，且提到目前無論是CTC還是ctDNA用于早期篩查都都于科研探索。由于技術(shù)的限制，目前的確存在證據(jù)不足問題。隨著時間進(jìn)步，相信在2-3年內(nèi)，不僅新的檢測技術(shù)會納入到共識五中，且應(yīng)用也會進(jìn)入臨床實踐級別；
（6）共識六專家在2*別共識了NGS檢測要平衡患者利益、倫理和科學(xué)探索之間的關(guān)系，這是目前醫(yī)療的一個重要特點，每個患者都是數(shù)據(jù)點，每個數(shù)據(jù)點都可能通過科學(xué)探索貢獻(xiàn)醫(yī)學(xué)和臨床，因此平衡好三者關(guān)系是推動醫(yī)療良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
任何技術(shù)的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化都會經(jīng)歷三個階段：1.技術(shù)性能指標(biāo)的確認(rèn)；2.臨床應(yīng)用可行性的評估；3.臨床產(chǎn)品的轉(zhuǎn)化及落地?，F(xiàn)階段，液體活檢技術(shù)整體還處于*階段到第二階段的過渡中。液體活檢的內(nèi)容包含cfDNA、CTC和外泌體，但其實技術(shù)成熟度、應(yīng)用廣泛性、法規(guī)支持等方面有很大差異，目前在臨床實際應(yīng)用中，ctDNA仍是目前zui常用的液體活檢。而且，不論是NGS還是ARMS-PCR，目前應(yīng)用較多的還是針對明確已知的體細(xì)胞突變進(jìn)行靶向藥物治療的指導(dǎo)。對于多線治療失敗后無法取組織的患者進(jìn)行液體活檢對于探索耐藥機(jī)制，進(jìn)行療效監(jiān)測。NGS相比傳統(tǒng)方法有巨大優(yōu)勢。但是在技術(shù)尚未完善和標(biāo)準(zhǔn)化之前，野蠻生長的產(chǎn)業(yè)也許會帶來區(qū)域性的失控。
液體活檢走向臨床需要解決的問題
1. 技術(shù)層面
一方面，CTC和ctDNA檢測手段有待進(jìn)一步提高。CTCs僅少量存在于外周血，且異質(zhì)性很大，所以CTC的分離技術(shù)還面臨著很多挑戰(zhàn)，目前尚未找到特異的CTCs的表面標(biāo)志物，所以依賴表面標(biāo)志物的分離策略難以避免假陰性的出現(xiàn)，多種生物、物理技術(shù)被用來分離CTCs，使得CTCs的得率有了很大的提升，但是不同技術(shù)的原理不同，導(dǎo)至分離得到的細(xì)胞也各異，對CTCs的認(rèn)識還處于盲人摸象的階段，改進(jìn)和規(guī)范化CTCs的分離技術(shù)顯得至關(guān)重要。目前ctDNA檢測常用驅(qū)動基因的檢測，如外周血EGFR突變檢測，盡管具有高的特異性，但是敏感性徘徊于50%~70%左右，成為ctDNA檢測臨床應(yīng)用的瓶頸。
另一方面，基因突變、表觀遺傳學(xué)變化和基因差異表達(dá)是個體化診療的主要檢測目標(biāo)。對應(yīng)的檢測技術(shù)包括等位基因特異PCR、甲基特異PCR，芯片技術(shù)和NGS；其原理和技術(shù)參數(shù)均有不同。在臨床應(yīng)用中，只有很好的將樣本類型與相關(guān)檢測技術(shù)相匹配才能獲得*化的臨床產(chǎn)品。滿足可并行檢測體細(xì)胞基因單一位點突變、基因擴(kuò)增和融合等多種突變類型，降低樣本用量。綜合分析當(dāng)前常用技術(shù)不難發(fā)現(xiàn)，真正符合這一要求的技術(shù)并不多，如常用的等位基因特異PCR技術(shù)靈敏度在1～10%左右，可基本滿足腫瘤組織基因檢測的要求，但在基因突變豐度如此低的液體活檢樣本面前卻顯得束手無策；ddPCR技術(shù)靈敏度可以達(dá)到0.1‰，可以用于低豐度基因突變檢測，并已經(jīng)成功應(yīng)用于血漿EGFR檢測。但ddPCR只能對已知突變位點進(jìn)行檢測，且不適用于融合基因。相比之下，NGS作為高通量的檢測技術(shù)優(yōu)勢就顯得非常明顯；通過不斷的優(yōu)化，已經(jīng)出現(xiàn)靈敏度達(dá)到萬分之一的NGS檢測試劑盒。而且NGS可以同時檢測多種基因突變類型，包括體細(xì)胞突變、基因擴(kuò)增和融合，可以對突變豐度低到0.02%的基因進(jìn)行檢測，且特意性達(dá)到96%，因此非常適合對液體活檢進(jìn)行基因檢測。
第三，CTC和ctDNA的診斷價值還需要更多的研究去驗證。目前，CTC在臨床上的使用還局限在術(shù)后或晚期病人計量外周血中CTCs的數(shù)量，預(yù)測預(yù)后，CTCs在早期患者中的研究很少，所以CTCs能否用于實體瘤早期診斷還不明確；CTCs表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性，經(jīng)歷了EMT的CTCs，它的表型和基因型是否能準(zhǔn)確復(fù)制原發(fā)腫瘤，如何通過對CTCs的特點分析來指導(dǎo)個體化治療還有待進(jìn)一步研究。同樣，明確EGFR-TKIs治療過程中ctDNA中敏感和耐藥基因的動態(tài)變化規(guī)律還需要更多的臨床數(shù)據(jù)； ctDNA是否能用于癌癥篩查還需要解決以下疑問：首先，增加檢出靈敏性的同時也增加了基因雜音的干擾，從而導(dǎo)至了假陽性的增加；其次，不是所有的癌癥都與離散的和一致的早期基因突變有關(guān)，很多癌癥在疾病的任何階段以意想不到的方式產(chǎn)生多種突變；此外，不是所有的腫瘤都會以相同的方式向血液中釋放ctDNA；zui重要的是，任何新的診斷檢測必須經(jīng)歷臨床驗證，這是常規(guī)獲批的必要步驟。
2.醫(yī)學(xué)倫理層面
尚不成熟的技術(shù)推向市場帶給大眾的是恐慌多于福祉。近年來，肺癌的流行病學(xué)譜已發(fā)生了遷移，不吸煙、年輕、女性患者比例逐年增高。原來單純以年齡和吸煙狀態(tài)作為因素定義的依據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。其次是如何取得早篩和過度診斷治療的平衡。如果我們窮盡各種檢測手段，仍然沒有發(fā)現(xiàn)可見腫瘤，是否需要對這部分人群進(jìn)行后續(xù)的隨訪復(fù)查？篩查本身的并發(fā)癥，患者的精神憂慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又如何衡量？
綜合來看，液態(tài)活檢應(yīng)用前景廣闊，但是現(xiàn)階段更多處于科研探索階段，亟待大規(guī)模的臨床研究驗證。液體活檢可以作為組織活檢的補充。能應(yīng)用到臨床上必須經(jīng)過反復(fù)確認(rèn)，并且是CFDA批準(zhǔn)的試劑盒，必須嚴(yán)格區(qū)分臨床應(yīng)用和臨床研究，對患者的安全負(fù)責(zé)。對于液態(tài)活檢產(chǎn)品靈敏度和特異性是zui關(guān)鍵要考慮的因素。NGS將會得到廣泛應(yīng)用，但是對數(shù)據(jù)的有效性分析將是一個不小的挑戰(zhàn)，對數(shù)據(jù)的解讀直接影響對患者預(yù)后判斷，需要進(jìn)一步提高NGS數(shù)據(jù)分析。
ctDNA液體活檢里程碑
2018年1月19日，中國食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）通過創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批通道，批準(zhǔn)艾德生物的Super-ARMS？EGFR基因突變檢測試劑盒，這是中國*以伴隨診斷試劑標(biāo)準(zhǔn)審評的ctDNA檢測試劑盒。
一開年，液體活檢的技術(shù)就出現(xiàn)如此之大的進(jìn)步，我們有理由相信，2018年，液體活檢將出現(xiàn)實質(zhì)性突破，技術(shù)的突破將推動監(jiān)管層的認(rèn)可，不僅可能實現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用于腫瘤早期無創(chuàng)的臨床診斷，也可能在體檢領(lǐng)域發(fā)揮出巨大的作用，市場規(guī)模很可能出現(xiàn)井噴，在造福于健康的同時，相關(guān)企業(yè)將獲益匪淺，也會促進(jìn)整個基因檢測行業(yè)的發(fā)展。(生物谷Bioon.com）
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